“重問責輕預防”：礦山安全執法的失衡之痛 | 基于十省份148份事故調查報告的實證分析
有學者指出，我國在生產安全事故的調查與處置方面存在“重問責、輕預防”的傾向。然而，事故發生后如果不去分析導致事故發生的原因并予以整改和糾正，只是簡單把事故原因歸咎于誰，僅僅追究個人責任，雖然可以在短時間內解決局部或表層的問題，但難以從根本上解決系統性、深層次的問題。
有感于此，筆者對比分析了自2019年至2022年，云南、甘肅、青海、新疆、寧夏、內蒙古、山西、山東、河北、黑龍江等十個省份省（自治區）一級礦山安全監察部門及應急管理部門公布的礦山安全生產事故調查報告，重點關注、研究了報告揭示的礦山企業在事故中的原因及相應責任。通過比對分析研究，筆者發現當前安全生產事故執法存在以下特點：
一、各地事故處罰標準、執法標準不一
這一現象直觀地體現在個案平均處罰人數（見表1）與處罰措施（見表2）的適用上。
同樣是發生一般生產安全事故，青海地區個案平均處罰人數超過17人，河北、山西、云南、內蒙古、甘肅等地個案平均處罰人數在10-15人之間，寧夏地區個案處罰人數則僅有8人。
在處罰措施的適用上，罰款最為普遍，特別是甘肅、寧夏、山東等地個案處罰措施以單處或并處罰款為主，甚至可以說每一起事故絕大部分責任人員均被處以罰款；
山西、內蒙古、云南地區處罰措施相對多樣，罰款額度普遍較高，事故發生后吊銷、撤銷或暫停相關責任人員安全生產知識與管理能力考核合格證明的案例數量及人員數量也明顯高于其他地區；
青海地區被處罰款人數占比約為50%，近30%的相關責任人員則被給出“由公司按照相關規章制度進行處理”的處罰建議；
河北地區個案被處罰款的人員占比相對較低，通常個案只會對礦長、黨委書記、董事長等主要負責人員被處罰款，甚至開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司北陽莊礦“9·17”機電事故（事故發生于2015年，事故調查報告公開于2019年）中無一人被處罰款，與之相對應的則是河北幾乎每一起事故中都會有多人被處撤職、辭退、解除勞動合同、降級等處分。
此外，對于性質相近的同類型事故，不同地區處罰標準也有所不同。
例如均為不存在其他惡劣情節、死亡人數均為1人的一般機電事故，河北省開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司北陽莊礦“9·17”機電事故中15名責任人員單處行政處分，其中4人被行政撤職，3人被行政降級，無人被罰款；
內蒙古中國神華能源股份有限公司寸草塔煤礦“8·12”機電事故中8名責任人員被處5000元-15萬元不等的罰款；
黑龍江黑河市振興煤礦“9·16”機電事故中7名責任人員被處罰，其中2人被解除勞動合同，1人被免去職務，1人被撤銷其安全生產知識和管理能力考核資格。
可見各地對安全生產事故處罰相關規定的理解與執行并不統一，事故調查組擁有較高的自由裁量權。
二、部分案件責任認定不夠科學，存在“為了問責而問責”的嫌疑
如云南省富源縣色水煤業有限公司“9·19”其他事故中，1名作業人員在搬運單體液壓支柱時失穩摔倒，頭頸部受傷導致死亡。對該起事件，事故調查組共對11人給予行政處罰，礦長、法定代表人因此被處上一年年收入100%的罰款（存在遲報情節，礦長個人合并罰款逾15萬元）。單位被處罰款93萬元，并被暫扣安全生產許可證。
事故調查組進行處罰的具體原因為相關責任人員未能發現《1903綜采工作面作業規程》中缺少搬運、使用單體液壓支柱等超長超重材料安全措施的問題。
無獨有偶，寧夏寶豐集團紅四煤業有限公司“12·31”事故中1名工人不慎摔倒，被行駛中的電機車碾壓致死，隨后礦企8名人員被處行政處罰，其中礦長被要求五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
甘肅省華亭市東華鎮殿溝煤礦“8·16”水害（潰漿）事故發生三次潰漿，當班班長迅速組織人員撤出，使得涉險的15人安全撤離，僅1人被困。最終事故有8人被處罰款，處罰的原因是“未及時組織撤出作業人員”。
僅從調查報告呈現的事故經過和原因來看，筆者認為，對于前述案件的處罰未免過重，而這一現象并非個例。
此外，另有部分案件的追責程度、廣度與深度明顯與上級部門的關注度及傷亡人數相關。
云南地區曾于2022年先后發生兩起煤與瓦斯突出事故，其中富源縣平慶煤業有限公司“3·15”事故中1人死亡，97人涉險，鎮雄縣融安煤礦有限責任公司“4·2”事故中無人員傷亡，共47人涉險。
從事故原因來看，“3·15”存在瓦斯檢查不規范現象，中介機構對瓦斯的治理有差距；“4·22”事故中存在瓦斯假檢現象，且中介機構出具的報告內容失實。而在具體責任追究上，由于應急管理部對“3·15”事件的關注度明顯更高，因此“3·15”事故中共有9名人員被建議追究刑事責任，其中包括瓦斯中介服務機構的項目經理，而“4·22”事故中僅1名人員被追究刑事責任，中介服務機構無人被處罰（事故處理對比詳見下表）。
三、事故調查普遍存在“頭痛醫頭腳痛醫腳”的傾向
事故發生后，絕大多數事故調查報告均只針對當次事故中涌現出的問題進行調查。其中間接原因可以歸納、總結為“六件套”：安全管理工作不到位、技術管理工作不到位、安全培訓工作不到位、安全監督工作不到位、隱患排查工作不到位、企業主體責任不到位。
絕大多數事故調查報告都是對前述“六件套”進行排列組合并圍繞事故中涌現出的問題展開描述，給出諸如某項具體制度未對某項具體作業內容作出規定、作業中未嚴格執行某項規程相關規定等原因，至于其他制度是否完備、是否存在其他安全隱患等問題，則不在事故調查報告的考慮范圍內。
這樣“頭痛醫頭腳痛醫腳”式的執法背后，必然會遺留致命的安全隱患。
例如，某省甲公司所屬的A煤礦與B煤礦在2020、2021年間先后發生一般生產安全事故，兩次事故調查均只針對導致事故發生的工人違章作業行為展開，指出了礦山存在的安全管理缺失、技術管理不到位、安全教育培訓流于形式等問題，但同樣沒有對煤礦及礦企進行全方位的安全隱患體檢。
直到2021年8月14日，該公司B煤礦再次發生重大潰砂潰泥事故，造成了20人死亡的慘痛結果。此次事故調查中，調查組發現B煤礦的采掘隊伍管理組織單獨成立了一套“體外循環”，受生產副礦長直接領導、人員均未納入礦統一管理，且煤礦存在隨意壓減新工人安全培訓時間，培訓時間弄虛作假的問題。另外還發現甲公司沒有建立安全生產責任體系，也未建立起重大安全風險和隱患排查治理雙重預防工作機制。
所謂冰凍三尺非一日之寒，A煤礦的“體外循環”系統以及甲公司安全生產責任體系缺失的問題一直以來都存在，但此前的事故調查均未能發現這一問題，直至引發重大事故，造成重大傷亡后，這一隱患才被揭露。
難以想象，在那些沒有發現什么大的體制性問題，以大面積追責、罰款結案的事故報告背后，又隱藏著多少致命的安全風險。除云南地區2020年的個別調查報告揭示了除事故涌現出的問題之外的體系性風險之外，其他的事故調查報告大多都呈現出明顯的“頭痛醫頭腳痛醫腳”的傾向。
A煤礦是冰山浮出水面的一小部分，水面之下又有多少礦山仍舊暴露在系統性風險中，披著不健全、不完整、浮于表面的安全防范機制裸奔，我們不得而知。
四、事故防范措施建議存在華而不實、難以落實之嫌
此前已有多位專家指出，事故調查本應達成的根本目標應當是“吸取事故教訓、落實整改措施、防范事故再次發生”。但實踐中存在將事故調查與追責處理畫等號，進而忽略事故預防的傾向（代海軍，2022）。
就此次對十省份事故調查報告的查閱情況來看，在事故防范措施建議這一本該體現事故調查報告最大價值的部分，卻充斥著諸如“切實壓實安全生產責任”“加強安全教育培訓”“加強考核管理”“嚴防走形式”等不具有可操作性、難以落地的表述。
實踐中，相應安全管理措施難以落到實處本來就是安全生產事故發生的一大重要原因，而事故調查報告又提出這樣虛無縹緲的改進措施，進一步加劇了“事故隱患”改進措施落實難得局面。
另外，筆者還發現，經由事故調查發現的普遍存在的違規行為，卻反復出現在不同的調查報告中。除前述的甲公司的案例外，云南地區多起事故中都被查出作業人員存在“先掛梁后移網”的習慣性違規作業行為，同樣的危險行為反復出現，也從側面反映出監管部門對礦山企業生產安全事故調查發現的典型風險進行有效治理的漏洞。
綜上，無論是責任認定的不嚴謹、不科學，事故防范措施建議籠統不明導致的難以落實，還是“頭痛醫頭腳痛醫腳”的問題，都反映出當前生產安全事故調查與處置中存在明顯的“重問責、輕預防”的傾向。在推動安全生產工作關口前移的新形勢下，這一執法理念必然會阻卻“關口前移”立法精神的貫徹落實。
五、“重追責、輕預防”的執法傾向對預防安全生產事故產生的影響
縱觀十省份148份生產安全事故調查報告，竟沒有一家企業真正落實了安全生產主體責任，也沒有一家企業將安全生產教育培訓工作落實到位。這究竟是利欲熏心導致的見利忘“安”，還是當前安全生產監管、處罰的體制之殤？
當前事故調查中，調查組與事故企業之間是緊張的對抗關系，甚至可以認為是對立的狀態。礦企發生了生產安全事故，調查組負責查清事故原因，并對企業相關責任人員給出相應的處理建議。在這種“你出事故，我來追責”的執法模式下，事故調查組本著“四不放過”的原則介入事故調查，其調查的核心目標之一就是要處理相關責任人員。而事故企業作為被調查對象，本能的反應就是借助各種手段減輕自身責任，甚至不惜代價，不計后果的制造假象和毀滅證據，包括建立浮于表面的安全生產制度，刪除、篡改相關數據，串通對抗事故調查。
雙方以對抗的思維和模式開展生產安全事故的調查工作，必然會陷入“道高一尺魔高一丈”的斗法之中。因此，“重追責”的事故處置傾向不僅難以起到事故預防的效果，反而會引發事故企業人員的對抗情緒，甚至偏執的認為擔責與否全憑運氣好壞，進而徹底將搭建安全生產制度和預防事故措施作為應付檢查和調查的手段。
從強制的意義上來說，嚴厲的執法的確可以在一定程度上督促礦企搭建安全生產體系，制定安全生產規范，倒逼企業去補漏洞。但“重罰”一定有其局限性。與2015年相比，2020年煤礦死亡人數、煤礦百萬噸死亡率分別下降61.9%和63.6%，非煤礦山事故起數和死亡人數分別下降28.2%和39.2%¹，這一組數據足以說明現有“重追責”的執法模式的確取得了成效。
但是，我們也必須注意到，當前事故調查中大量存在遲報、瞞報以及發生事故后刪除、篡改監測平臺數據，甚至對抗調查的行為。當前已有企業人員指出“責任追究武斷”“責任認定不清，處理不公、不明”是事故瞞報率居高不下的主要原因之一（連民杰，楊和平，2022）。
基于此，筆者認為，積極性、主動性的調動不能僅靠嚴刑峻罰，基于畏懼作出的改變往往流于形式，只是為了應付日常檢查和潛在的事故調查。安全生產是一個環環相扣的復雜系統，法律法規與標準的制定天然的存在滯后性，而隨著科技的進步，信息的高速傳遞，企業在生產經營中卻面臨著大量的新技術、新情況和新變化，法律和標準的制度修訂速度，永遠無法滿足新技術、新情況更迭的速度，也無法覆蓋安全生產系統存在的每一個細小隱患，更無法刻劃具體的工作細節。在這種環境下，企業如果缺乏主動發現隱患、完善制度的動力，僅僅抱著對齊國家出臺的法律法規和相關標準的態度，就難以應對日常生產經營中復雜多變的情況與不確定性。
因此，我們必須在畏懼之余，想盡一切辦法調動生產經營者真正將安全落到實處的動力，將事故調查的根本目的從追究責任轉向吸取教訓。筆者理解，這也是習總書記多次強調事故調查轉向“重預防”的原因所在。
路雖遠，行則必至。安全生產領域經過多年發展已經取得了令人振奮的成效，相信生產安全事故調查制度也必將在不斷的改革創新中臻于完善。
¹數據來源：《應急管理部、國家礦山安全監察局關于印發<“十四五”礦山安全生產規劃>的通知》（應急〔2022〕64號）。
參考文獻
1.劉鐵民，張程林.2016. 從問責調查到問題調查——基于系統論和系統安全理論的思考與建議[J].中國安全生產科學技術，12（9）:5-13.
2.連民杰，楊和平.2022. 生產安全事故瞞報的主要原因及解決措施[J].現代礦業，2022（2）:249-254.
3.代海軍.我國生產安全事故調查處理制度的不足及其改進——論《生產安全事故報告和調查處理條例》的修改[J].安全,2022,43(5):1-11.
本文節選自《執法態度與立法精神的高度契合是預防生產安全事故發生的重要保障》，原載于《中國礦業法律評論（2023）》
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